Les anti-inflammatoires
Les anti-inflammatoires désormais disponibles sont de trois types. Les anti inflammatoires stéroïdiens ou AIS, tel que les glucocorticoïdes. Les anti inflammatoires non stéroïdiens ou AINS, ces molécules appartiennent à des familles chimiques de structures hétérogènes, n’ont pas de structure chimique stéroïdienne. En fin, les anti-inflammatoires inhibiteurs spécifiques de cyclooxygénase Cox1 et Cox2.
Les anti-inflammatoires stéroïdiens: (AIS) les glucocorticoïdes constituent une vaste famille de substances dérivées du cortisol qui agissent à différentes niveaux de la réaction. Parmi les anti-inflammatoires stéroïdiens les plus puissants, on cite les glucocorticoïdes, les corticoïdes naturels comme le cortisol et les corticoïdes de synthèse.
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens: (AINS) forment un groupe hétérogène de substances qui agissent sur les produits de la réaction inflammatoire quelle que soit son origine. Ces molécules pourraient être inhibiteurs de la cyclooxygénase, mais ils sont avant tout analgésiques, antipyrétiques et anti-inflammatoires. Leurs effets sont essentiellement symptomatiques.
L’inhibition de la COX: représente le mécanisme d’action des AINS. Ces molécules peuvent être reparties selon leur mode d’action en deux principales catégories, les AINS traditionnels qui bloquent indifféremment l’action des isoformes de la COX et les inhibiteurs spécifique de la COX2.
Mode d’action des AINS
Les AINS ont pour mode d’action commun de diminuer la production des prostanoïdes en inhibant l’activité des deux isoformes de cyclo-oxygénases et notamment la COX1 et la COX2. La COX2 est une isoforme exprimée essentiellement lors d’un processus inflammatoire. A l’exception de deux molécules récemment commercialisées, tel que, celecoxib et rofecoxib, qui sont réellement sélectives pour la COX2, tous les autres AINS ne sont pas ou peu sélectifs. La COX1 est impliquée dans la régulation de multiples fonctions physiologiques. L’inhibition de la COX1 explique en partie les effets secondaires classiques des AINS non sélectifs.
Le paracetamol
Le paracetamol est un antalgique, anti-pyrétique sans activité anti-inflammatoire, son mécanisme d’action reste en grande partie à élucider. Il n’appartient pas à la classe des anti-inflammatoire AINS, étant un mauvais inhibiteur de cyclooxygénase, notamment de la COX2, malgré sa forte consommation. Il représente à peine 30 % d’inhibition maximale sur la cyclooxygénase2. Pour des posologies identiques, de 1 à 3 gramme/jour, l’activité antalgique du paracétamol est comparable à celle de l’aspirine dans des douleurs de diverses origines. Il ne semble pas exister de différence d’efficacité anti-pyrétique entre AINS et paracétamol.
Les Inhibiteurs de la COX2
Les inhibiteurs de cyclooxygénase ne sont actuellement indiqués que dans deux pathologies inflammatoires chroniques, l’arthrose et la polyarthrite rhumatoïde. Il n’y a donc pas d’indication de ces inhibiteurs en pathologie ORL, c-a-d, Otorhinolaryngologie représente une branche de la médecine spécialisée dans le diagnostic et le traitement des troubles du nez, de la gorge et de l’oreille. Le seul bénéfice actuellement démontré d’une inhibition sélective de la COX2 est une meilleure tolérance digestive.
ref: https://www.em-consulte.com/article/92113/pharmacologie-des-anti-inflammatoires-non-steroidi
Les Anti-inflammatoires en Médecine du Sport
Les mesures immédiates prises en urgence lors de traumatologie sportive sont connues de tous: Glace, Repos, Elévation, Compression (GREC). Même s’il apparaît de bon de continuer à préconiser leur emploi, aucune étude scientifique n’a pu démontrer à ce jour l’intérêt de l’application de ces mesures les unes après les autres. Afin de maitriser une épisode douloureuse, il est courant de prescrire des anti-inflammatoires (AINS) ou des antalgiques. Ces médications en particulier, ne sont pas dénuées d’effets secondaires. Elles sont pour certaines, en vente libre et accessibles sans contrôle médical. Les athlètes les consomment régulièrement, pour poursuivre leur activité sportive malgré une lésion aiguë, pour hâter un retour sur le terrain de sport, voire en guise de prophylaxie.
Les AINS étaient les médicaments les plus utilisés chez les sportifs canadiens aux Jeux olympiques. Pour grand nombre de praticiens, les connaissances médicales sur les conséquences nocives de l’utilisation chronique des AINS se limitent à la problématique gastro-intestinale, ainsi qu’à celle de la fonction rénale. Or, la littérature médicale récente montre que les effets délétères des AINS s’étendent également au métabolisme et à la croissance des principaux tissus constituant l’appareil musculo-squelettique. Le problème éthique est déjà posé, compte de l’effet antalgique à court terme des AINS, pour privilégier la performance immédiate ou mettre l’accent sur les conséquences potentiellement délétères à long terme de leur utilisation. C’est au médecin du sport à évaluer les risques et bénéfices inhérents à l’utilisation régulière des AINS chez l’athlète, qu’il s’agisse de lésions ligamentaires, tendineuses, osseuses ou musculaires.
Anti-inflammatoires non stéroïdiens
La Anti-inflammatoires non stéroïdiens, dite AINS sont substances médicamenteues administrées le plus souvent par voie orale et passent donc par le système digestif, puis dans la circulation, pour être enfin métabolisées selon leurs propriétés individuelles, soit par le rein, soit par le foie. Les AINS peuvent également être délivrés sous forme topique ou par injections intramusculaires, ces voies d’administration étant moins étudiées. A la lumière des connaissances actuelles, il paraît de plus en plus évident que la prise d’AINS entraîne une inhibition marquée de la réponse inflammatoire précoce, qu’elle peut altérer la cicatrisation naturelle d’une lésion et avoir un impact négatif sur le processus de réparation ultérieur.
Le mécanisme d’action principal des AINS est celui d’une inhibition de la synthèse des prostaglandines (PG) à partir de l’acide arachidonique, par un blocage de la cyclo-oxygénase (Cox). Enfin, parmi les effets secondaires des AINS, il ne faut pas négliger la possibilité de complications hémorragiques post-traumatiques ultérieure. Des recherches menées sur des modèles animaux, montrent des résultats contradictoires sur la fonction articulaire parfois améliorée à court terme, mais pas systématiquement, des effets potentiellement délétères à plus longue échéance sur la cicatrisation ligamentaire. In vitro, l’adjonction d’indométacine à des fibroblastes humains inhibe la synthèse de l’ADN codant pour la synthèse protéique.
Référence: http://unt-ori2.crihan.fr/unspf/2015_Bordeaux_Nuhrich_AINS/co/classif_2.html
Anti-inflammatoires non stéroïdiens et ligaments
Chez l’homme et le sportif en particulier, la lésion la plus étudiée est sans conteste l’entorse de cheville de grade 1 ou 2 et l’AINS le plus utilisé l’ibuprofène 2400 mg/j pendant sept à dix jours. Les résultats sont relativement homogènes. Par rapport au placebo, il a était noté qu’une diminution précoce de la douleur et de la tuméfaction, une amélioration des amplitudes articulaires de la cheville et une mise en charge plus rapide. Ces effets positifs, quand ils existent sont en règle générale observables jusqu’au septième jour.
Une étude australienne portant également sur des entorses de cheville suivies pendant six mois, confirme un retour plus précoce à l’activité dans le groupe piroxicam à dose de 20 mg/j, administrés pendant sept jours à six mois, par contre, le groupe traité démontre une amplitude articulaire réduite, une laxité ou capacité antérieure augmentée et un taux de récidives accru. Partant du constat de l’absence de réaction inflammatoire lors des tendinopathies de surcharge. Le rôle des AINS est par conséquent, très incertain et débattu. Une méta-analyse très récente a identifié par des études cliniques randomisées contrôlées et revues systématiques, seule la douleur à court terme est parfois réduite pour certaines localisations est l’épaule en particulier.
Anti-inflammatoires non stéroïdiens et tendons
Les anti-inflammatoires sur les tendons ont suscités beaucoup de recherches, il n’y a aucun bénéfice à plus long terme et le risque d’effets indésirables augmente avec la durée du traitement. On pourrait même postuler que l’effet antalgique des AINS pourrait permettre au sportif d’augmenter trop précocement les contraintes sur son tendon, par conséquent, influencer négativement la guérison. De plus, il n’a jamais été démontré que les AINS modifient le cours naturel de la guérison d’une tendinopathie. Seules la tendino-bursite aiguë de l’épaule et la téno-synovite paraissent des indications potentielles pour des traitements de courte durée.
Anti-inflammatoires non stéroïdiens et l’os
Les PG jouent un rôle important en homéostasie osseuse. Elles stimulent à la fois la résorption osseuse en augmentant le nombre et l’activité des ostéoclastes et la formation osseuse en augmentant la réplication et la différenciation des ostéoblastes. On comprend aisément que toute substance qui altère leur synthèse puisse être délétère. Les effets inhibiteurs des AINS sur la formation osseuse ont conduit à leur utilisation dans la prévention des ossifications hétérotopiques après chirurgie prothétique, c’est à dire, la réalisation d’aménagements de la gencive et de l’os, à la réalisation de prothèses amovible type dentiers ou de prothèse fixe sur implant.
Les effets délétères varient selon les AINS choisis et selon la durée de prise. Un retard de consolidation osseuse a été régulièrement décrit chez des patients sous AINS, il convient de les éviter en tout cas durant la première semaine après une fracture. Par la suite, même en l’absence d’effets potentiellement néfastes. Leur emploi ne se justifie plus les antalgiques suffisants, les AINS ne devraient pas être utilisés.
Anti-inflammatoires non stéroïdiens et les muscles
Lors d’une lésion musculaire, la rupture des fibres sera suivie d’une nécrose des myofibres, de l’apparition d’un hématome et d’une réaction inflammatoire. Une phase de réparation sera engendrée avec phagocytose du matériel nécrotique puis production d’un tissu fibreux. Tout un cortège de cytokines et de facteurs de croissance sera sécrété, tel que, les TNF-α, les FGF, les IGF, les interleukines, IL-1β, Il-6. La troisième et dernière phase, celle de remodelage, sera constituée par la régénération des fibres musculaires nouvellement formées, la contraction et la réorganisation de la cicatrice fibreuse. Les neutrophiles et les macrophages dominent la réaction inflammatoire initiale. La libération de cytokines, de radicaux libres pourrait, pour certains, aggraver la lésion initiale. Leur action de nettoyage des débris sur le site lésionnel semble être importante pour permettre le remodelage tissulaire. De nombreux modèles de lésions musculaires, animaux pour la plupart, ont été utilisés afin de juger de l’intérêt des AINS, comme la lésion ischémique, lésion due au froid, contusion musculaire. Le type d’anti-inflammatoires, leur sélectivité Cox-1 ou -2, la durée de prise et les doses utilisées.
Les études réalisées ne permettent pas toujours de tirer des conclusions univoques. La transposition de résultats de modèles animaux à l’être humain doit, par ailleurs, être prise avec précaution. L’analyse sur les études réalisées chez l’homme. La concentration de macrophages ou de neutrophiles mesurée sur des biopsies musculaires 24 heures après un effort excentrique n’est pas différente dans trois groupes d’hommes comparés, qu’ils aient pris 1 200 mg d’ibuprofène, 4 g de paracétamol ou un placebo. Ces doses ont été choisies, car elles sont les doses maximales qui peuvent être obtenues en vente libre. Il n’y a pas de différence au regard des courbatures, des créatine kinases (CK) ou des PGE2. Si cette étude ne démontre pas d’effets délétères des AINS, elle ne démontre pas d’avantages par rapport à un antalgique. Sur ce collectif, les PG sont inhibées de façon similaire, que les sujets soient sous AINS ou antalgiques. Il en va de même pour la synthèse protéique, étape importante de la régénération musculaire. Dans cette étude, aussi bien l’ibuprofène que le paracétamol n’ont pas eu d’effet antalgique sur les courbatures.
Des patients victimes de lésions musculaires de la cuisse, répartis en trois groupes, ont été soumis à un traitement de physiothérapie intense. L’évolution en termes de douleurs de circonférence de la cuisse ou de force isocinétique n’est pas différente, qu’ils soient sous des doses relativement faibles certes d’AINS à 50 mg de diclofénac, 50 mg de méclofénamate ou sous placebo.
Chez l’être humain, la prise de médicaments anti-inflammatoires n’apporte pas de bénéfice significatif, bien au contraire, l’inhibition des PG pourrait être néfaste sur la synthèse protéique. Il convient de garder à l’esprit ces effets délétères sur le muscle, plus spécifiquement lors de prescription à long terme d’AINS, en particulier chez des patients âgés dont la masse musculaire est diminuée. Les antalgiques devraient leur être préféré bien que, dans certaines études, leurs effets sur la réparation tissulaire pourraient ne pas être différents de ceux des AINS. Dans deux situations liées à des complications lors de lésions musculaires, les AINS peuvent avoir un intérêt: la contusion musculaire profonde, source fréquente de myosite ossifiante ou la prévention de cette dernière en particulier chez un sujet ayant présenté une telle complication par le passé. En prescrivant un AINS, le clinicien doit évidemment connaître le profil de toxicité du produit. Les effets secondaires des AINS sont plus fréquents en administration chronique que ponctuelle. L’un des effets reconnus est leur toxicité gastro-intestinale, tel que, la dyspepsie, les nausées, les ulcères et des saignements.
Effets indésirables des AINS
Les inhibiteurs Cox2 spécifiques ont montré des complications digestives réduites, mais le risque accru d’événements cardiovasculaires a amené leur retrait du marché, à l’exception du célécoxib. La stratégie de prévention du risque digestif consiste à limiter la durée de la prise, à faire absorber l’AINS avec de la nourriture et surtout à prescrire de façon concomitante une protection gastrique. Un effet secondaire moins fréquent est l’atteinte rénale, plutôt observée chez le sujet âgé, mais aussi déshydraté lors de la pratique sportive.
Conclusions
En médecine du sport, les études de haute qualité sur l’utilisation des AINS sont encore rares. L’emploi d’AINS ou d’antalgiques pour la prise en charge d’un grand nombre de lésions sportives reste pourtant une pratique courante. Il paraît évident qu’une réflexion s’impose. Est-il justifié de masquer les symptômes douloureux d’un athlète pour lui permettre une interruption la plus courte possible de la pratique sportive, au détriment peut-être de la guérison et par conséquent de la récupération à plus long terme?… D’autres possibilités thérapeutiques, en particulier par le biais de la physiothérapie existent. Le but étant toujours d’employer la dose effective la plus faible pour une durée la plus courte.
médecine du sport
Pierre-Étienne Fournier , Sandra Leal , Jean-Luc Ziltener
